Protokollok, finanszírozás, túlélés: parázs vita az OEP onkológiai adatairól

Amint minden alkalommal, ismét telt ház várta az OEP-től – korábban az ártámogatási főosztály vezetőjeként, most mint szakértő – érkező Bidló Juditot és munkatársait az MKOT kongresszuson. Míg Bidló Judit két éve „Így gyógyítotok Ti!” címmel adott látleletet az onkológiai centrumok közötti gyógyszerrendelési szokások közötti különbségekről (anonimizálva az intézeteket), most „Így írtok Ti!” címmel vetített fel adatokat három betegségtípus – tüdőrák, prosztatarák, vastagbélrák – egyes intézetekben alkalmazott protokolljairól, s az adott protokollt kapó betegek túléléséről. A kórházi osztályokat az előadó most sem nevesítette.

Bidló Judit számtalanszor leszögezte előadása során, hogy az összegzések nem tudományos módszertan szerint készültek, önmagukban nem alkalmasak sem következtetések levonására, sem egyes onkológiai centrumok munkájának értékelésére. Nem vették például figyelembe a betegek kiinduló állapotát, s preferenciáit. Nem is mediánt, hanem átlagot számoltak: az összes kezelt beteg esetén a kezelés megkezdése és az elhalálozás közötti időszak átlagát nézték meg protokollonként, intézményenként. Az adatok a betegszámot sem tükrözik: ahol ötszáz beteget kezeltek, ott ötszáz beteg adataiból, ahol öt beteget kezeltek, ott öt beteg adataiból számoltak átlagot.

– Nem szakmai eredményeket közlünk, hanem egy pénzügyi finanszírozási tükröt mutatunk. A diasort gondolatindítónak szántuk, s a jelenlévőktől támpontokat kérünk abban, hogyan lehetne konszenzusra, a protokollok és azok finanszírozásának finomítására alkalmas elemzést készíteni – szögezte le Bidló Judit.

Fontos megjegyzés az adatok letöltése előtt! A Bidló Judit által felvetített adatok több esetben csak az előadó kommentárjaival értelmezhetők, önmagukban nem alkalmasak hivatkozásra. Az előadó a felvetített diagramokat nem publikálásra szánta, hanem a szóban elmondott részletes tájékoztatás illusztrálására, ezért az adatok, diagramok környezetükből kiragadva vagy az előadás részletes ismerete nélkül félrevezető következtetések kockázatát hordozzák. További felhasználás, idézés csak az OEP-pel történt egyeztetést követően megengedett, egyébként nem lehet az OEP-re, mint forrásra hivatkozni. Az előadó kongresszuson közzétett elérhetősége: bidlo.j@oep.hu – Az előadás diái PDF formátumban itt tölthetők le

Az adatok bemutatása után parázs vita kezdődött:

– Szondy Klára:
A legjobb túlélési eredményeket elérő betegek nyilvánvalóan a legjobb prognózisú betegek, ezért tudnak több vonalban is kezelést kapni a tételesen finanszírozott gyógyszerekből. Az adatok tisztításánál azt is figyelembe kell venni, mi lenne, ha nem adnánk semmit. A terápiás protokollokat nem lehet egyszerűen egymás mellé tenni, mert az adatokból nem derül ki, hogy mi szólt az esetleg átlagban rövidebb túlélést hozó terápia mellett. Lehetséges, hogy a beteg ECOG státusza vagy vesefunkciós értékei miatt kellett választani az adott kezelést. Nem lehet tehát azt mondani, hogy mindenkinek a hosszabb túlélést adó kezelést kellene megkapnia, hiszen valószínű, hogy a betegek egy része az állapota miatt nem is kaphatja meg az adott terápiát.

– Csejtei András:
Rendkívül veszélyesnek tartom, hogy a klinikai vizsgálatokban alkalmazott matematikai módszereket abszolút attól független, idegen környezetben, s nem megfelelő anyagra alkalmazzuk. A mákos tésztának a krumplis tésztával való összehasonlításának tipikus esete áll fenn. Ezek a betegek nem képeznek homogén betegcsoportokat, valamint a gyógyszerek és a kezelési sémák is rendkívül eltérnek egymástól. Például vannak olyan gyógyszerek, amelyeknek több indikációja van, egyes gyógyszerek adhatók bizonyos esetekben progresszión túl is, bizonyos esetekben monoterápiában is, bizonyos esetekben csak kombinációkban. Egy másik itt felvetített gyógyszert pedig egy megint egészen más beteganyagnál lehet alkalmazni. Tehát ezeket az adatokat nem lehet összehasonlítani.

– Bidló Judit:
Az adatok azt mutatják, hogy mire költjük a pénzt, mit finanszírozunk. Ha erre csak annyi a válasz, hogy nagyon sokféle a beteg, akkor nyilván át kell, hogy gondoljuk a finanszírozást, hogy valóban hatékonyan csináljuk-e. Ezeknek a számoknak nincs közük a klinikai vizsgálatokhoz. Az hogy átlagot számolunk, álláspontunk szerint megengedhető study-n kívül is. Tehát ezeket a számokat mindenképp érdemes összehasonlítani, természetesen figyelembe véve, hogy az egyes betegeknél nem hathatott ugyanúgy a gyógyszer. Lehet, hogy azoknál a betegeknél, akik nagyon lerontják az átlagot, érdemes átgondolni a további finanszírozást, érdemes megnézni a szélső értékeket. Ezért figyeltük a mortalitást, s külön mutattuk be a kezelési sémákat.

– Bodoky György:
Talán a legizgalmasabb nem is az, hogy a különböző kezelési sémákat egymással összevessük. A különböző intézményekben alkalmazott ugyanolyan kezelési sémáknak valamilyen indikátorral kimutatható eredményességi vizsgálatára viszont mégiscsak törekedni kell. Tudom, hogy a teremben ezzel sokan nem értenek egyet, de én valóban úgy gondolom, hogy a jövő számára ki kell találnunk azokat az indikátorokat, amelyekkel a saját munkánk eredményességét tudjuk mérni, s ezzel nyilvánosság elé is tudunk lépni, hogy nálunk hogyan történik a gyógyítás. Mit mond erre az OEP: van ez irányban kormányzati igény, hogy lássák, hol mi történik?

– Bidló Judit:
Ha az adatokat korrigálni lehet a progresszivitási szintekkel, illetve a betegutaknak az olyan irányításával, amelyek befolyásolhatják az eredményességet, akkor ez mindenképpen fontos. Ez alapvetően a centrumok kijelölésénél, kiválasztásánál lehet fontos. Annak, hogy ennek direkt finanszírozási vonzata legyen, arra még biztos, hogy nem érett a rendszer, de mindenképp érdemes megbízható és vállalható paraméterekkel tükröt tartani.

– Al-Farhat Yousuf:
Valóban több adatot adunk le, amikor lejelentjük a betegeket. Első vonal, második vonal, harmadik vonal, ezek szerint bontani kellene az eredményeket. Nagyon szép az anyag, gratulálok hozzá, de erre még szükség volna a használhatósághoz.

– Bidló Judit:
Egyetértek, hogy még dolgozni kell az adatokon. A minimális szintet azért próbáltuk megugrani, tehát ha valaki többféle gyógyszert is kapott, akkor azt külön kezelési sémaként tüntettük fel. A legnagyobb, legelső tisztításokat tehát elvégeztük. Várjuk a szempontokat, hogy mivel lenne érdemes finomítani ezeket, hiszen az nekünk is fontos, hogy valóban azt finanszírozzuk, ami tényleg a legjobb.

– Ruzsa Ágnes:
Ezek az adatok nem alkalmasak a centrumok megítélésére. Az, hogy mi milyen munkát végzünk, az egyáltalán nem korrelál azzal, hogy a betegek mennyi ideig élnek. Egy olyan megyében, ahol sok a kis település, nagyon nehezen jutnak el a betegek még a saját centrumukba is. Az a beteg, aki el tud utazni Budapestre több száz kilométerre, az megint egy más fittségű beteg. Nagyon nagy dolog, hogy ez a kimutatás megtörtént, de attól óva intenék, hogy csak ennek alapján ítéljük meg egy onkológiai centrumnak vagy osztálynak a működését. Fontos, hogy a centrumokat minősítsük, ami nem történt meg Magyarországon. A komprehenzív centrumokból egynek a minősítése történt meg, a regionális, megyei és városi centrumoknak a minősítése nincs meg. Azt javasolnám, inkább ezt kellene figyelembe venni, ezen a minősítésen kellene dolgozni, s nem azon, hogy a centrumok milyen túléléssel dolgoznak, mert az a beteganyagnak is függvénye. Komplexen kell nézni egy centrum működését: milyen sebészet, milyen radiológia, milyen patológia van mögötte, tud-e molekuláris genetikát igénybe venni? Ezek mind-mind beletartoznak, s régen bele is tartoztak abba, hogy egy centrumot milyen szintre minősítsünk. Ha mindezeket hozzátesszük, akkor abból valóban kijöhet egy minősítés, hogy a centrum mire alkalmas.

– Bodoky György:
– Én sem gondolom, hogy a túlélés lenne a megfelelő adat. Kell találni olyan indikátorokat, amelyek alkalmasak a centrumok egymással való összevetésére. Nem feltétlenül azért kell ezt tennünk, hogy ez minősítsen minket, hanem mert ettől tudjuk a saját hibáinkat korrigálni, s észlelni, hogy hol tartunk.

– Bidló Judit:
Természetesen, aki három vonalbeli kezelést kap, az tovább él, ezért tud több vonalbeli kezelést megkapni. Viszont az egyes protokolloknak az összehasonlítását mégiscsak nagyon szorgalmaznám, s ebben egészen biztos, hogy tovább fogunk menni országos szinten.

– Landherr László:
Abban mindannyian egyetértünk, hogy a felvetített adatok túl sok következtetés levonására önmagukban nem alkalmasak. Miért nem azt vesszük figyelembe, hogy megvannak a nemzetközi adatok, tisztított beteganyagon, minden alcsoportra lebontva egy-egy gyógyszer hatásosságáról? Ugyanakkor itt vannak a gyógyszerekkel kapcsolatban a jelentési kötelezettségek. Ez centrumként kiértékelhető, azokból pontosan követhető a progresszió ideje, esetenként az elhalálozás, mert az függ attól is, hogy milyen későbbi kezelést kapott a beteg. Miért nem ezt vetjük össze a nemzetközi adatokkal?

– Bidló Judit:
– Pont az a lényeg, hogy a nemzetközi adatok nem egy valós, életszerű környezetben születtek, viszont most már vannak való életbeli adataink. Ha ez utóbbiakat vetjük össze a klinikai vizsgálatok eredményeivel, akkor szerintem az összes gyógyszernek a finanszírozását vissza kell vonnunk. Hiszen az egy teljesen elfogadott dolog, hogy a való életben más beteganyag van, mint egy klinikai vizsgálatban, ahol válogatott, bizonyos betegcsoportra szelektált betegek kapnak kezelést. De nem az a cél, hogy a finanszírozást megvonjuk. Az a cél, hogy megnézzük a való életben a terápiák működését, s hogy miként lehet ezeket a leghatékonyabban használni. Mi centrumonként látjuk, hogy az egyes protokollok az egyes centrumokban milyen túlélést eredményeztek.

– Pajkos Gábor:
Az OEP-nél egy kincsesbánya van adatokból. Azt szeretném javasolni, s ez a fórum is azt szolgálja, próbáljunk közösen azon gondolkodni, melyek azok az indikátorok, amelyek mentén ezt az adatbázist okosan és jól tudjuk felhasználni. Úgy, hogy a finanszírozásunk rentábilis és hatékony is legyen.

– Bidló Judit:
Erre szól a felhívásunk! Ha kijön hozzánk az Állami Számvevőszék vagy a Kormányzati Ellenőrzési Hivatal, hogy ellenőrizze a mi gazdálkodásunkat, hogy mire költöttünk, akkor mi ezt tudjuk megmutatni nekik. Ez egy pénzügyi elszámolási tükör. Ahhoz hogy ebből tudományos értékű, esetleg a szakmai protokollok fejlesztésére is alkalmas elemzés legyen, ahhoz nagyon várnánk javaslatokat a kritériumrendszerre. Viszont még olyan sok javaslatot a kritériumokra nem hallottam azonkívül, hogy ez nem jó, s nem alkalmazható. Arról, hogy mit lehetne megnézni, mit lenne érdemes követni, arról még nemigen hallottunk javaslatot. De nagyon várnánk!

– Bodoky György:
Nem lenne helyes út a regiszterek irányába elmozdulnunk? A regiszterek sokkal megbízhatóbb és alaposabb adatokat tudnak elemzés tárgyává tenni. Az OEP-nek van olyan irányvonala, hogy a regiszterek felé próbálja a finanszírozást tolni?

– Bidló Judit:
Abban az esetben, ha a regiszter nem öncélú, el lehet gondolkodni rajta. Ha meg tudjuk mondani, melyek azok a paraméterek, amelyeket vizsgálnának a regiszterben, amelyeket most egyébként nem tudunk a tételes adatlapról vagy amit most nem tudnánk a tételes adatlap kibővítésével vizsgálni, akkor biztos, hogy van értelme. De nagyon sok adat van már a tételes adatlapon is, nézzük meg, mi az, amit ki lehet választani és érdemes figyelembe venni.

– Oláh Judit:
A szakma számára hogyan hozzáférhetők ezek az adatok? Én úgy érzem, hogy a szakma csak akkor tud előbbre lépéni, ha ezek legalábbis egy grémium számára elérhetők a részletes adatok. A szélső értékeket mutató centrumoknak a szakmai auditálásával tudnánk javítani a helyzeten: akik nagyon jól dolgoznak, tudhatnánk, hogy miért dolgoznak nagyon jól, akik meg nem, azoknál pedig értékeljük, vajon melyek azok a tényezők, amelyek ezt befolyásolják. Mindenképp kellene, hogy a szakma pontos képet lásson ezekkel az adatokkal. Csak ekkor lehet elvárni tőlünk, hogy ebben tudjunk bármilyen irányban előrébb mozdulni.

– Bidló Judit:
Alapvetően – s erről voltak is már szakmai egyeztetések – mi olyan szakmai grémiummal tudunk beszélni, amely a minisztérium, illetve a kormányzat által adott felhatalmazással dolgozik, az ő véleményüket tudjuk figyelembe venni. Mindenkivel tudunk együtt dolgozni, s nagyon sok esetben szoktunk is beszélni olyanokkal, akik számunkra fontos információkat mondanak, de hivatalosan csak szakmai grémiummal tudunk konzultálni. Számukra el tudjuk küldeni az adatokat. A centrumok kiválasztása, kijelölése is jelenleg az ő javaslatuk alapján történik, amin csak nagyon ritka esetben szoktunk megváltoztatni, s akkor azt igyekszünk is megindokolni.

– Ostoros Gyula:
Egyrészt gratulálok, mert ez egy fantasztikus kimutatás, amiből nagyon sokat lehet tanulni. De itt például a tüdőrákban felmerültek olyan szakmai kérdések, amelyeket a tételes lapokból ki lehet szedni. Ha lehetőségünk lenne ebben a feldolgozáshoz tanácsot adni, akkor még érdekesebbek lennének az adatok, sokkal inkább tükröznék a jelenlegi valóságot. A tüdőgyógyász onkológusok nevében felajánljuk ezt a segítséget, ha ez lehetséges.

– Bidló Judit:
Köszönjük szépen, erre szerettünk volna biztatni mindenkit a saját szakterületén.

– Al-Farhat Yousuf:
Nem lehetséges, hogy mi centrumonként visszakapunk egy visszajelzést ugyanazon a felületen, amelyen beadjuk az adatokat? Ha havonta vagy félévente kapunk egy visszajelzést, mi is átnézzük betegenként, s akkor az egész ország azon dolgozik, hogy keresse, hol van a hiba. Mert így ömlesztve nem látjuk, de ha mi betegenként lebontjuk, sokkal célszerűbben vagy gyorsabban tudunk a problémákra fókuszálni.

– Bidló Judit:
Egy adott centrum a saját adatait természetesen megkaphatja.

– Szondy Klára:
Azt mindenképp fel kellene tüntetni, hogy a beteg kapott-e klinikai vizsgálat keretében valamit. Nézve ezeket az adatokat, például a rendkívül hatékonynak tűnő immunterápia is módosíthat az eredményeken, de ez sehol sem jelenik meg.

– Bodoky György:
A kedélyek is mutatták ennek a fórumnak a hasznosságát. Valóban úgy gondolom, hogy visszajelzésre van szükségünk a saját munkánkat illetően. Meg kell értenünk, ha valamit rosszul csinálunk vagy jól csinálunk, hogy csinálhatjuk-e jobban. Ha én beteg lennék, akkor nekem nagyon fontos lenne, hogy azok, akik gyógyítanak, azok tudják egymásról, hogy ők milyen eredményességgel tudják ezt tenni. Amit az OEP be tud vetni ennek érdekében, azt mi támogatjuk.