Adatvezérelt döntéshozásról, a műtét előtti onkológiai kezelések arányának növeléséről, a műtét utáni terápiák finanszírozási dilemmáiról, a molekuláris genetikai vizsgálatok térnyeréséről, a radiológushiány enyhítésének lehetőségéről is szólt Bidló Judit, az egészségügy szakmai irányításáért felelős helyettes államtitkár a Magyar Klinikai Onkológiai Társaság (MKOT) kétnapos, telt házzal megrendezett keszthelyi szakmai konferenciáján.
– Az onkológia egy nagyon komplex terület, ezért nehéz egységesen kezelni. Az orvostudomány nagyon gyors fejlődése miatt sem tudunk az egészségpolitikában már kizárólag klinikailag igazolt evidenciák alapján működni, hanem el kell mozdulnunk a jelenidejű, adatvezérelt döntéshozatal, ezáltal az adatvezérelt egészségpolitika irányába. Ez nem egy magyar kihívás, ez egy nemzetközi tendencia – vezette be előadását Bidló Judit.
– Az elmúlt időszakban a daganatos halálozásban érdemi csökkenést nem értünk el. Történt némi átrendeződés a statisztikákban, de ennek a COVID idején részben az volt a magyarázata, hogy a járvány alatt nem volt egyértelmű a kódolás. A teljes mortalitásban lehet látni a 2021-es év a kiugró adatait, ám a halálokok megadása során nem volt egyértelmű gyakorlat abban, hogy kit soroltak daganat miatt, kit soroltak a COVID miatt elhunytak közé. Sokat beszéltünk onkológusokkal arról, milyen kései kihatása lehet majd a COVID időszaknak a daganatos halálozásban azáltal, hogy a járvány idején nem feltétlenül jutottak a betegek időben megfelelő diagnózishoz, nem feltétlenül jutottak hozzá gyorsan a kezeléshez, például azért, mert sokan szorongtak odahaza, hogy el merjenek-e egyáltalán menni egy orvosi rendelőbe. A következményekről több év adatait elemezve vonhatunk majd le következtetéseket – fogalmazott az előadó.
„Az onkológia nyereséget termel a kórházaknak”
– Összességében nagyon nagy összeget fordítunk a daganatos betegek kezelésére. Sokat beszélünk arról, hogy mi a helye a sebészetnek, a sugárterápiának a kezelésekben, de az állami kiadásokat nézve az onkológiai kiadásokban nagyon nagy arányeltolódás történt a gyógyszerek irányába, arányaiban így kisebb a szelete a sebészeti, a diagnosztikus és egyéb kiadásoknak. Ugyanakkor nagy kérdés, hogy mitől is várunk több eredményt? A kiadásokat tovább bontva látszódik, hogy az immuno-okológiai gyógyszerek egy óriási szeletét adják a költségeknek, a gyógyszerekre fordított összegnek pedig egy nagyon jelentős része áramlik ki a kasszából egyedi méltányossági finanszírozás részeként – vette sorra az előadó.
– A fentiekhez hozzá kell tennünk azt is, hogy a kórház-finanszírozásban az onkológia egy húzóágazat. Tehát azok a kórházak, ahol a bevételekben nagyobb arányt képvisel az onkológia, azok sokkal kevésbé veszteségesek, mivel az onkológia a ráfordításhoz képest egy nagyon jól finanszírozott terület. Szemben mondjuk a sebészettel, ami rendkívüli módon alulfinanszírozott, ezért azok az intézmények, ahol nincs nagy onkológia, ott nem tudják kitermelni a sebészet veszteségeit. Ráadásul, amíg a többi szakmával szemben elvárás, hogy a kórházak a saját kontójukra is végezzenek el vizsgálatokat, beavatkozásokat, kezeléseket, addig az onkológiában ez gyakorlatilag nem létezik: ha egy kezeléssel összefüggésben már egy kis kórházi helytállás is felmerülne, azonnal egyedi méltányossági kérelmet adnak be. Ezzel szemben a sebészek nem tudnak egyedi méltányossági kérelmet benyújtani – szögezte le Bidló Judit.
Műtét előtti és műtét utáni onkológiai kezelések
Az előadó gyógyszernév említése nélkül vetített fel olyan túlélési statisztikákat, amelyekből az derült ki, hogy a betegség korai fázisában alkalmazott onkológiai gyógyszerek egy része nagy anyagi ráfordítás mellett valójában kevés beteg számára hozott érdemi túlélési előnyt. „A terápiák egy részénél felmerül, van-e létjogosultsága az ilyen széles körű alkalmazásnak?” – hangzott el a kérdés Bidló Judit részéről.
– A betegek mellett a finanszírozó is aggódik amiatt, vajon meddig fog tartani egy onkológiai kezelés. El kell különíteni a műtétet megelőző neoadjuváns és a műtétet követő adjuváns onkológiai terápiákat: egészségpolitikai szempontból ez két teljesen különböző terület. A neoadjuváns kezeléseknek teljesen egyértelmű a célja, például a tumortömeg csökkentése, a műthetővé tétel. Ennek van egy előre ismert kifutása, ami a finanszírozó számára is belátható, tervezhető. Nagyon jól mérhető a neoadjuváns terápiák eredményessége, sokat hozzá tudnak adni a betegek kilátásaihoz. Ezzel szemben a műtét utáni, a maradék sejtek eltávolítását célzó adjuváns kezelések egy részénél nem tudják pontosan megmondani, hogy mikor lenne igazán indokolt adni, melyik betegeknél tud elérni érdemi kockázatcsökkenést. El kell ismernünk, hogy itt is vannak ténylegesen nagyon jó eredményeket adó új, innovatív terápiák, ám olyanok is, amelyeknél valójában alig kimutatható a kezelés előnye – fogalmazott Bidló Judit.
– Nem arról van szó, hogy a műtét utáni onkológiai kezeléseket ne támogatnánk. Viszont azt mérlegelni kell, hogy egy viszonylag olcsó, standard kemoterápiát vagy hormonterápiát mikor és kinél érdemes kiegészíteni további célzott onkológiai vagy immuno-onkológiai gyógyszerekkel, ezzel a terápiás költséget sokszorosára növelni. Találjuk meg azokat a betegeket, akik valóban érdemben profitálhatnak az újabb gyógyszerekből és ezt számukra biztosítsuk. Építsünk ebbe az irányba genetikai és más diagnosztikus kapacitásokat, fejlesszünk eljárásokat, hogy ne statisztikai valószínűség, hanem adatok, konkrétan az adott beteg leletei alapján hozhassunk kezelési, egyben finanszírozási döntéseket – fogalmazott.
Keringő tumorsejtek vizsgálata?
Az államtitkár-helyettes kiemelte: ha nem korábbi statisztikák, hanem az adott betegre vonatkozó adatokra támaszkodva lehetne dönteni az adjuváns kezelések finanszírozásáról, az mind a betegek helyzetét, mind a finanszírozó döntését nagyban megkönnyítené. Felvetette: az egyre több orvosszakmai előadásban elhangzó keringő tumorsejtek vizsgálatának bevezetése lehetne esetleg a megoldás kulcsa, amennyiben a technológia megbízhatósága, elérhetősége és ára ezt már lehetővé tenné. (A ráksejtek leválhatnak az eredeti tumorról és a véráramban keringhetnek, majd kitapadva kiújulást, áttétképződést indíthatnak el. Ezek a keringő daganatsejtek. A ráksejtek szétesését követően a véráramba kerülő örökítőanyag pedig a keringő tumor DNS (ctDNS), amely szintén sok információt tartalmaz magáról a daganatról, amelyről levált. Sok kutatás azt vizsgálja, hogy a vér molekuláris diagnosztikai elemzésével, „folyékony biopsziával” miként lehet követni az onkológiai terápiák hatékonyságát, illetve egy szemmel látható méretű daganatos góc megjelenése előtt akár több hónappal előrejelezni a kiújulást, majd ennek ismeretében elindítani a kezelést vagy terápiát váltani. Sok vizsgálat zajlik ezen a területen, hogy megtalálják a megbízhatóan alkalmazható eljárást, de ez ma még nem a rutin ellátás része – a szerk.)
– Hematológiai hasonlattal élve: meglátásom szerint műtét utáni adjuváns terápia azoknál a betegeknél lenne egyértelműen alátámasztható, akiknél még minimális visszamaradt, reziduális betegség kimutatható. Ehhez a betegek egy részénél jó jelző lehet a keringő tumorsejtek vizsgálata, viszont nem tudom, van-e ez a technológia olyan szinten már, amelyre ténylegesen lehet terápiás döntéseket alapozni. Ha ebben tudnánk előrelépni, az szerintem adhat megoldást a későbbiekben az adjuváns kezelések indokolhatóságára – jelentette ki Bidló Judit. Addig is felvetette: azokban az esetekben, amikor egy adott onkológiai kezelés a törzskönyv és a szakmai ajánlások alapján adjuvánsan, tehát műtét után és neoadjuvánsan, tehát műtét előtt is adható, az eredményesség jobb mérhetősége miatt a műtét előtti alkalmazást szorgalmazná.
Mennyi ideig tartson az adjuváns kezelés?
A résztvevők kérdései alapján felvetődött, hogy az immunterápiáknál nincs egyértelmű útmutatás arról, mennyi ideig optimális ezek alkalmazása. Hozzászólói részről fogalmazódott meg a dilemma, hogy „általánosan két évet szoktak mondani”, viszont vannak betegeknek, akiknél már fél éves immunterápiás kezelés is jó és tartós eredményt tudott biztosítani. A célzott onkológiai gyógyszerekkel összefüggésben vetették fel az orvosok azt a dilemmát, hogy vannak betegek, akiknél „nem merik” abbahagyni a kezelést, félve attól, hogy ez drasztikus állapotrosszabbodást hozhat. Ezzel összefüggésben Bidló Judit azt mondta: „Hogy abba lehet-e hagyni az adjuváns terápiát? Ma is vannak fix idejű terápiák, ám egy jelentős részben e gyógyszerek „bármeddig” adhatók. Hematológiai példát szeretnék hozni: letarolta a piacot az a célzott terápiás gyógyszer, amelyet fix egy éves terápiaként lehetett adni és garanciát adott rá a gyártó, hogy abba lehet hagyni. Az onkológiában is erre kellene elmozdulnunk. Könnyebben be tudunk fogadni finanszírozásba olyan gyógyszereket, amelyek költsége tervezhető, mint azokat, amelyeket utána „ki tudja mennyi ideig” meg kell vásárolnunk.” Hangsúlyozta: „azokat a gyógyszereket, amelyekből a betegek profitálnak, elérhetővé kell tenni. Ezért fontosak a prediktív markerek, amelyekre alapozva a mainál nagyobb biztonsággal kijelenthető, hogy egy adott beteg nagy valószínűséggel profitálni fog a kezelésből.”
– Nagy kérdés az is, hogy érdemes-e odaadni a legnagyobb ágyúnak tartott gyógyszert rögtön az adjuváns kezelés elején? Különösen akkor, ha ezzel nagyobb esélye van a rezisztencia mutáció kialakulásának, amit követően már nem tudunk majd mit adni tovább a betegnek. Nem lehet ez az oka annak, hogy sok grafikonon azt látjuk: egy-egy új terápiával a betegségkiújulástól mentes túlélési időtartam ugyan érdemi különbséget mutat, viszont a betegek teljes túlélése mégsem növekedett? Megfontolandó lehet, hogy talán nem kellene az adjuváns kezelések elején ellőni ezeket az innovatív terápiákat, hanem csak az alap kemoterápiát vagy hormonterápiát adni, majd ha mégis történik kiújulás, akkor még mindig van újabb gyógyszer, amihez nyúlni lehet – vetette fel a kérdést Bidló Judit.
Szakemberhiány és mesterséges intelligencia a diagnosztikában
Az adatvezérelt döntéssel kapcsolatban az előadó idézte azt a Barack Obama korábbi amerikai elnök által elindított programot, amelyben azt tűzték ki célul, hogy 1 millió ember genetikai vizsgálatának adataiból építsenek adatbázist, hogy ezzel előmozdítsák a precíziós, azaz személyre szabott gyógyászat fejlődését és a gyógyszerfejlesztést. – Szeretném jelezni: Magyarországon működik az Elektronikus Egészségügyi Szolgáltatási Tér, ahol minden beteg adata elérhető. Gyakorlatilag megvan a lehetőségünk arra, hogy akár egy amerikaihoz hasonló léptékű innovációt megcsináljunk. A COVID miatt az amerikai kezdeményezés picit gellert kapott – mondta az előadó.
Kérdésként tették fel a résztvevők: lehetséges-e a képalkotó kapacitás nagyobb mértékű, akár gyakoribb felhasználása a terápiakövetésre? Ehhez kapcsolódva szakorvosoktól elhangzott, hogy gyakran nem tudnak a kezelőorvosok érvényt szerezni a 14 napos szabálynak, miszerint a daganatos, daganatgyanús beteget 2 héten belül meg kell vizsgálni. Ugyan maga a képalkotó vizsgálat elkészül 2 héten belül, azonban a kiértékelésre, a leletre várni kell.
– Nagyon nagy híve vagyok, hogy a döntéseket megalapozó képalkotó, patológiai, molekuláris diagnosztikai vizsgálatok minél szélesebb teret kapjanak, de szűk keresztmetszet az infrastrukturális kapacitás, ez alatt pedig nem elsősorban a gépeket, hanem az emberi erőforrást, a szakemberhiányt értem. A radiológushiányt, ami miatt nincs elegendő leletező kapacitás, a jövőben a mesterséges intelligencia használata enyhítheti. Nagyon komoly törekvések vannak, magyar fejlesztések is folynak, hogy ezt be tudjuk vezetni, például akár a szűrési eredmények értékelését mesterséges intelligencia alapú döntéstámogató rendszerek segítsék, ezzel is csökkentve a radiológusokra háruló munkaterhelést – fejtette ki a kérdésre válaszolva Bidló Judit.
B. Papp László / MKOT.hu
Kontakt: sajto@mkot.hu
Fotók: Szávics Attila
Az előadás diái itt érhetők el.
Kapcsolódó cikkek:
Miért nem műtenek meg minden rákbeteget azonnal?
Rákbetegek sorsát eldöntő kérdések Keszthelyen
Elnöki köszöntő: Perioperatív Onkológiai Kezelések Szimpózium
Perioperatív Onkológiai Kezelések Szimpózium szakmai programja
Neoadjuváns terápiák: publikációk a Klinikai Onkológia folyóiratban
Még nem tagja az MKOT-nak? Ezen gyorsan változtathat!