Szupportív terápiák: felelősség a rákbetegek életminőségéért

„Az orvosi pálya egyik fontos üzenete a nil nocere régi elve sérül, okoz ambivalens érzéseket az onkológusokban, amikor a gyógyító kezelések mellékhatásait tudomásul kell venniük. Az MKOT szimpóziuma kiutat kíván nyújtani ebből a csapdából” – fogalmazta meg köszöntőjében a továbbképző konferencia célkitűzését Ruzsa Ágnes, az MKOT elnöke és Bodoky György, az MKOT tiszteletbeli elnöke.

Baki Márta a daganatos betegek hányáscsillapításáról szóló összefoglalójában kitért a hányás és hányinger fiziológiájára és mérési lehetőségeire, áttekintést adott a hányás típusairól. Sorra vette mindazokat a tényezőket, amelyek nyomán a daganatos betegséggel együtt járó fizikai, biokémiai változások hányást válthatnak ki. Részletesen bemutatta az elérhető hányinger-csillapító gyógyszerek típusait és alkalmazási lehetőségeit, külön időt szánt a nem gyógyszeres hányinger-csillapítás lehetőségeinek taglalására. Baki Márta részletesen kitért a daganatellenes gyógyszerek emetogén jellemzőire, ismertette a jelenleg érvényben lévő nemzetközi ajánlásokat.

Sokak számára tartogatott tanulságokat Gyulai Rolland előadása a daganatos betegségek kezelése során tapasztalt bőrelváltozásokról. Elkülönítette a belszervi daganatok bőrtüneteit a daganatterápia által okozott mellékhatásoktól, utóbbi kategóriába tartozó panaszoknak részletesen elmagyarázva a kialakulási mechanizmusát. Amint Gyulai Rolland jelezte, a target terápiáknál a bőrmellékhatások bizonyos esetekben a terápia hatékonyságának is lehetnek fokmérői, ugyanakkor elhatalmasodva gátjává is válhatnak a kezeléseknek. Az előadást követő megbeszélésen Oláh Judit fogalmazta meg a tanácsot, miszerint a daganatos betegeknek rutinszerűen érdemes kezelni a lábgombáját. Ez igen nagy százalékban fordul elő a hazai lakosság körében, kezelése pedig bár banálisnak tűnik egy rákbetegség árnyékában, mégsem az: egy már fertőzött bőrfelületen kialakuló esetleges bőrmellékhatások kezelése ugyanis már sokkal problémásabb, mintha legalább ezt a tényezőt rutinszerűen kiiktatják.

– A vénás tromboembóliák ötödét rákbetegeknél ismerik fel, ami négy-hétszeres kockázatnövekedést jelent. A daganatos betegeknél az ismétlődő embólia kockázata is háromszor magasabb, a lefolyás is súlyosabb, akár halálos szövődménnyel is járhat – figyelmeztetett Maráz Anikó. Az előadó részletesen ismertette a kockázati tényezőket, kiemelte például, hogy az agytumorok, a hasnyálmirigyrák, a vesedaganat, a gyomorrák, a tüdőrák, a bélrendszeri és a nőgyógyászati daganatok, a vérképző szervek daganatai esetén kiemelkedő a kockázat, ugyanakkor annak felmérésénél más tényezőket is figyelembe kell venni. Az alapbetegségen túl az egyes onkológiai gyógyszerek is – eltérő mértékben – növelik a trombózis kockázatát, ezeket úgyszintén részletesen bemutatta az előadás. Maráz Anikó áttekintette a nemzetközi orvostársaságok érvényben lévő ajánlásait és egyes betegcsoportokra lebontott, átfogó tájékoztatást adott a trombózis profilaxis időzítéséről, időtartamáról, módszereiről.

Szentmártoni Gyöngyvér a daganatos betegek anyagcsere változásait tekintette át, ehhez kapcsolódva pedig Harisi Revekka tartott előadást a mesterséges táplálásról. Az előadók bemutatták a daganatos anyagcsere legismertebb mediátorait,  a megváltozott metabolizmus következményeit a vázizmokban, a zsírraktárakban, a májban. Szentmártoni Gyöngyvér hangsúlyozta: a betegek jelentős részére jellemző a negatív protein és energia egyensúly, amit csak részben a bevitt tápanyag – például étvágytalanság miatti – csökkenése okoz, ehhez az abnormális anyagcsere is hozzájárul, emiatt a folyamatot nem lehet maradéktalanul visszafordítani konvencionális táplálkozással. Önmagában tehát az erőltetett táplálás nem használ. Az előadó kiemelte: a daganatos fogyás folyamatába minél hamarabb be kell avatkozni, mert a tumoros cachexia jelentősen befolyásolja az életminőséget, a kemoterápia hatékonyságát és a túlélést is. Harisi Revekka számos praktikus, a mindennapos betegellátásban alkalmazandó szempontot és tennivalót vetített fel. A szupportív szimpózium résztvevői a kiállítók révén is sok ismeretet kaphattak a rendelkezésre álló gyógytápszerekről, azok jellemző tulajdonságairól, alkalmazásuk indikációiról.

A témát Lakatos Gábor vitte tovább, aki az étvágyjavítás lehetőségeit taglalta, kiemelve, hogy a téma létjogosultságát támasztja alá, hogy az adatok szerint a cachexia a daganatos betegek 22 százalékánál a halál közvetlen oka. Egyetértett a többi előadóval abban, hogy az unimodális megközelítés eredménytelen, s a cachexia patomechanizmusát is befolyásolni kell, amiben az étvágyjavító, anabolikus, citokin inhibítor, antiinflammatorikus gyógyszereknek egyaránt szerepe lehet, kiegészítve egyéb készítményekkel. Lakatos Gábor az egyes kategóriába tartozó gyógyszerekről, azok előnyeiről és mellékhatásairól is áttekintést adott.

Sokak számára megdöbbenést okozó adatokat ismertetett Lugasi Andrea a Magyarországon forgalomban lévő – a forgalmazók által sok esetben gyógyhatást sugalló promócióval árult – étrend-kiegészítők számának alakulásáról, s a piac szabályozatlanságáról. Amint elmondta, az EU csatlakozás óta az étend-kiegészítők élelmiszernek minősülnek, így forgalmazásukhoz semmilyen engedély nem szükséges és semmilyen hatóság nem vizsgálja meg a piacra kerülés előtt azok összetételét. A termékeken szereplő OÉTI szám csupán egy lajstromszám, ami azt jelzi, hogy a terméket a forgalmazó regisztrálta, ám ennek az összetételre vonatkozóan semmilyen garantáló funkciója nincs. Már az „OÉTI engedélyszám” megfogalmazás is félrevezető, hiszen nincs engedélyezés, csak regisztrálás a gyártó vagy forgalmazó által beadott dokumentáció alapján. Lugasi Andrea ismertette az élelmiszerekre, a különleges táplálkozási célú élelmiszerekre, speciális gyógyászati célra szánt tápszerekre, étrend-kiegészítőkre vonatkozó jogi hátteret. Az előadó figyelmeztetett: sokszor a „természetes összetevők” ígéretével csábítják a kétségbeesett betegeket, mintha ez az ártalmatlanságot garantálná, holott például a mérgező gombák is a természetben nőnek és számos gyógynövényben lelhetők fel potenciális egészségkárosító és/vagy a gyógyszerekkel kölcsönhatásba lépő anyagok.

– Mi okozhat a daganatos betegeknél vérszegénységet, miért és hogyan kell az anémiát kezelni? – tette fel a kérdéseket Landherr László, majd szisztematikusan meg is válaszolta azokat. Kategorizálta a tüneteket, a vérszegénység típusait és előfordulási arányait, laboratóriumi diagnózisának jellemzőit. Elhangzott: a betegeknek mintegy 40 százalékánál mutatható ki grade 1 vagy grade 2 súlyosságú anémia, míg minden nyolcadik betegnél grade 3 vagy grade 4 súlyosságú vérszegénység alakul ki. A legmagasabb az incidencia tüdőrákban és nőgyógyászati daganatokban, s a kemoterápiás ciklusok számával növekszik a kockázat, bár az egyes onkológiai gyógyszerek eltérő arányban váltanak ki vérszegénységet – ezek részletes ismertetése is megtörtént. Az anémia kezelése az életminőség és a daganatellenes kezelések hatékonysága miatt egyaránt fontos. Landherr László részletesen összehasonlította az EPO és a transzfúzió előnyeit és hátrányait, rámutatva a vérátömlesztés ellátórendszerbeli kapacitásigényére és fokozott kockázataira. A főorvos kitért az EPO kezelés finanszírozási szabályaira, s ismertette a nemzetközi guideline-okat is.

A neutropéniát Révész János előadása vette górcső alá. A kemoterápia által indukált lázas neutropénia grade I-III. fokozatai a betegek mintegy 60 százalékát érintik, grade IV 11 százalékban fordul elő, a neutropénia ellátása az esetek többségében kórházi ellátást igényel. Révész János rámutatott: a legtöbb lázas neutropéniás esemény az első kemoterápiás ciklusban zajlik. Az előadó bemutatta a lázas neutropénia antibiotikum kezelési algoritmusát, illetve hangsúlyosan foglalkozott a neutropénia prevenciójával, részletesen taglalva a profilaxis módozatait. Megállapította: az infekciót követő halálozás rizikója 45 százalékkal csökken az elsődleges profilaxis következményeként. A primer mellett a szekunder profilaxis módozatait is bemutatta az előadó.

Nagy Zsuzsanna a gasztrointesztinális toxicitások közül a mucositis előfordulását és ellátását mutatta be. Az előadó ismertette a nyálkahártya gyulladások kialakulásának patomechanizmusát, majd stádiumbesorolását. Az orális mucositis az összes eset 18-40 százalékában az első kemoterápiás ciklus után jelentkezik, s nem ritka a felülfertőződés sem, amelynek hátterében gyakran HSV vagy Candida albicans áll. Amíg a szájban lévő nyálkahártya gyulladások könnyen feltérképezhetők, a tápcsatornában jelentkező mucositisre elsősorban a tünetek utalhatnak. Profilaxis nincs, ezért is lenne szükség olyan biomarkerekre, amelyek legalább a legsúlyosabb károsodás rizikóját előre tudják jelezni – fogalmazott Nagy Zsuzsanna, majd hozzátette: ettől sajnos még messze vagyunk. A megelőzésben alkalmazott készítményekkel (mint például az aloe vera) kevés, kétséges bizonyítékok állnak csak rendelkezésre.

Nem elég gyógyszereket adni, a betegek aktivitása is alapvetően befolyásolja az életminőség alakulását – derült ki Petrányi Ágota referátumából, amiben a mozgás szerepét tekintette át. A fogalmak és alapvető tréningmódszerek tisztázása után az előadó ismertette a nemzetközi ajánlásokat. Kiemelte: jelenleg több mint kétszáz olyan vizsgálat ismert, amely a mozgás és a daganatos betegségek közötti összefüggéseket igyekeznek feltárni, obszervációs vizsgálatok igazolják, hogy a fizikai aktivitás rákspecifikus teljes túlélési előnyt hoz. Ennek biokémiai hátterére is kitért az előadó, kiemelve, hogy az izomösszehúzódások miként fejtenek ki több csatornán is aktiváló és stimuláló hatást az immunrendszerre. A fizikai aktivitás hatása többrétű: mobilizálja az öngyógyító mechanizmusokat, csökkenti a magányosság érzését, csökkenti a depressziót és a szorongást, csökkentheti a fájdalomcsillapítók, nyugtatók, altatók iránti igényt, növeli a szellemi frissességet és csökkenti a fáradtságot. S amint azt Petrányi Ágota hangsúlyozta: mindez nemcsak a daganatos betegekre igaz, hanem az orvosokra és szakdolgozókra is, akiknél a rendszeres mozgás csökkenti a kiégés kockázatát is.

A kardiotoxicitással összefüggő ismereteket Nagy András Csaba foglalta össze. Az epidemiológiai áttekintésben kitért arra, hogy a daganatok kezelésében bekövetkező paradigmaváltás nyomán a rövid idejű intenzív kezelések irányából eltolódás tapasztalható az élethosszig tartó terápiák irányába (TKI, antihormon kezelések), s nő az idős daganatos betegek száma – a nagyobb számú kísérőbetegségek között a kardiovaszkuláris rizikó is növekszik ezzel. Nagy András Csaba részletesen elmagyarázta a kemoterápia okozta kardiotoxicitás okait és jellemzőit, amelyhez sok esetben az életmódbeli tényezők is negatív hatásként adódnak hozzá (pedig ugyanezek a faktorok pozitív hatásúak is lehetnének). Az előadó felsorakoztatta a rizikófaktorokat, a korai észlelés és prevenció lehetőségeit, a monitorozás módját, a tumorkezelés optimalizálásának lépéseit. Kiemelt figyelmet szánt a kemoterápia okozta szívelégtelenség taglalására, bemutatta a kockázat felmérésében szerepet játszó biomarkereket is. Az előadás a nemzetközi guideline-ok ismertetésével zárult.

Németh Zsuzsanna a csontmetasztázisokban és szolid tumorokban a csontanyagcserét módosító kezelésekről (biszfoszfonátokról és RANKL-gátlókról) adott áttekintést. Taglalta a hatásmechanizmust, ismertette az indikációkat, a csontrendszert érintő események (SRE) megelőzésének lehetőségeit, a csontáttétek kezelésében elfogadott osteoclast-ellenes ágenseket. Fókuszba került a dilemma, meddig szabad biszfoszfonátokat alkalmazni, s mikor kell újraértékelni az alkalmazás előnyeit és rizikóit. Németh Zsuzsanna felsorakoztatta a lehetséges mellékhatásokat, számos konkrét hatóanyag klinikai vizsgálati eredményeit, továbbá a jelenleg is futó fontosabb vizsgálatok állását is ismertette.

A betegek és családtagok legnagyobb félelméről, a fájdalomról és annak csökkentési lehetőségeiről beszélt Horváth Zsolt. „Megismerhető-e a fájdalom?” – tette fel a kérdést az előadó, utalva arra, hogy a fájdalomérzet annyira szubjektív, hogy a fájdalmak feltérképezése során a „valós” információ számos lépésben torzulhat. A fájdalom ezért mindig egyedi, mert a krónikus fájdalom érzetén túl számos tényező alakítja a „szenvedést” és a fájdalom „viselkedését.” A kielégítő fájdalomcsillapítás alapja a részletes információ, a fájdalom jellegének megismerése. Ezért fontos, hogy a betegek vagy a hozzátartozók részletesen be tudjanak számolni arról, hogy mi, mikor, milyen erősséggel, milyen jelleggel fáj, mi enyhíti vagy fokozza a fájdalmat. A fájdalmak, a szorongás, az alvászavarok, az idegi kimerültség mind-mind összefüggnek, ezért a tüneteket nem lehet sikeresen enyhíteni, ha egymástól izoláltan kezelik azokat – jelentette ki Horváth Zsolt. Az előadó kitért az egyes kategóriákba sorolható fájdalmak jellegzetességeire, külön kitért azon neuropátiás fájdalmakra, amikor valójában nincs is a fájdalom helyén kiváltó ok, hanem az idegrendszer működési zavara kelt fájdalomérzetet. Horváth Zsolt részletesen bemutatta az elérhető fájdalomcsillapító módszereket, azok előnyeit, hátrányait, alkalmazási kritériumait, valamint a  fájdalomcsillapításhoz társuló mellékhatásokat.

Ahogyan a fájdalomcsillapítás eredményességére, úgy a teljes kezelési folyamat hatékonyságára is kihat az, hogy milyen az orvos és a beteg közötti kapcsolat és kommunikáció. Rohánszky Magda előadásában hangsúlyozta: a betegek információs igénye nagyon egyéni, viszont a mindennapos gyakorlatban ritka a személyre szabott információ-átadás. Pedig a nem megfelelő körülmények között átadott információ elbizonytalanít, emeli a szorongást, megnehezíti a döntések meghozatalát, félreértésekhez vezethet, sőt a „megértőbb hozzáállást” tanúsító alternatív módszerek kínálói felé terelheti a betegeket. Rohánszky Magda több szempontból is érzékeltette melyik pontokon csúszhat el egymás mellett a kommunikáció, mennyiben különbözik az orvos és a beteg attitűdje, az adott szituációhoz való viszonyulása. Kitért a rossz hírek közlésének nehézségeire is: a diagnózis közlésénél is nehezebben fogadják a betegek, amikor nincs több kezelési lehetőség, a betegség kiújult vagy a kezelés nem hatékony. Léteznek ugyanakkor olyan kommunikációs tréningek, amelyek révén az orvosok is felkészülhetnek, s ezzel egyrészt megkönnyíthetik a saját dolgukat, másrészt a betegnek is segítenek, mert a hatékony és tudatos kommunikációval a nehéz élethelyzetben is lehet csökkenteni a beteg szorongását és erősíteni a bizalmat, a biztonság érzetét. Az előadó kitért az orvosok, szakdolgozók kiégési szindrómájára is, ami az onkológiai ellátásban az átlagosnál is jobban fenyegeti az embereket azáltal, hogy sok döntést kell meghozniuk, állandóan élet-halál kérdések kerülnek előtérbe, sok beteg életének megtartására korlátoltak a lehetőségek, folyamatosan kapcsolatba kerülnek haldoklókkal, gyásszal, csalódottsággal, mindehhez pedig nagy munkahelyi leterheltség és elvárások társulnak. Rohánszky Magda kiemelte: a krónikus időhiány közepette is időt kell szánni az orvosoknak önmagukra, testi, szellemi és lelki rekreációra, mert enélkül a befektetés nélkül hosszú távon a munkájukat sem tudják a saját maguk által elvárt módon teljesíteni, s jól érezni magukat választott hivatásuk gyakorlása közben.

A szimpóziumon készült fotókból galériánkban több mint száz képet böngészhet.