Budapest Péterfy Sándor Utcai Kórház, Székesfehérvár, Gyula, Kistarcsa – a cikksorozat azt mutatja be, milyen tapasztalatokat szereztek Magyarország onkológiai osztályain a klinikai kutatásokról, s egyes intézetekben mely betegségtípusok tudományos vizsgálatára koncentrálnak.
Klinikai gyógyszerhatástani vizsgálatoknak azokat a kutatásokat nevezzük, amelyek során az onkológiai centrumokban a betegek számára elérhetővé válnak olyan készítmények, amelyeket még nem minősítettek gyógyszerré, illetve olyan gyógyszerek, amelyeket még nem vezettek be az adott daganattípus ellen, viszont a több éven át folytatott megelőző vizsgálatok alapján biztonságosnak ítélhetők, s várhatóan hatékonyabbak lesznek mint a kórházakban már rutinszerűen alkalmazott gyógyszerek.
– A sok embert érintő vastagbél- és végbélrákok, az emlőrák vagy a tüdőrák egyes típusai régóta a tudományos kutatások fókuszában vannak, ám olyan ritkább betegségekre is jóval hatékonyabb szerek állnak már rendelkezésre mint a veserák vagy az elsődleges májrák – sorolja dr. Magyar Tamás, a fővárosi Péterfy Sándor Utcai Kórház onkológiájának osztályvezető főorvosa a betegségtípusokat, amelyekben jelentős vizsgálatok futottak vagy zajlanak jelenleg. Fontossági sorrend nem állítható fel: egy betegcsoport számára minden kutatás fontos, hiszen gyógyulást hozhat vagy meghosszabbíthatja a jó minőségben megélt életévek számát.
Csökkenő kockázat, növekvő betegszám
A kutatásokat általában négy fázisra osztják. A fázis I tesztek még nem terápiás célokat szolgálnak, azt vizsgálják, mekkora az a dózis, amivel a legeredményesebben lehet küzdeni a daganatok ellen úgy, hogy azzal még nem nőnek jelentősen a mellékhatások és a kockázatok. Ekkor még csak néhány tucatnyi pácienst vonnak be a vizsgálatokba. Ha a készítmény bizonyította biztonságosságát, következhetnek a fázis II, majd a fázis III vizsgálatok, utóbbi esetben immár akár több ezer beteg párhuzamos bevonásával – ez érinti a legtöbb beteget Magyarországon is. Egy készítmény gyógyszerként való törzskönyvezése után a fázis IV vizsgálatok azt célozzák, hogy még több ismeretet szerezzenek arról, különféle betegeknél milyen tapasztalatokat eredményez az új gyógyszer – immáron rutinszerű – alkalmazása.
– Vigyázunk a betegekre. Nagyon szoros orvosi kontrollal követjük kezelésüket, az előforduló mellékhatásokat talán még szigorúbban regisztráljuk és jelentjük mint a várt hatásokat, hiszen a betegeknek, az orvosoknak és a gyógyszergyártóknak egyaránt alapvető érdeke, hogy csak a legbiztonságosabb készítményekből válhassanak rutinszerűen alkalmazható gyógyszerek – fogalmaz Magyar Tamás. – Ha egy klinikai vizsgálat keretében kezelt betegnek például kificamodik a bokája vagy eltörik a karja, azt is a készítmény potenciális mellékhatásaként tartjuk számon egészen addig, amíg be nem bizonyosodik ennek az ellenkezője – érzékelteti az osztályvezető onkológus, hogy a kutatások során semmi sem fontosabb a betegek biztonságánál.
– A terápiák évről-évre fejlődnek, a legmodernebb készítmények az onkológiai centrumokban a klinikai vizsgálatok keretében akár évekkel korábban is elérhetők mint a rutin gyógyításban. Régen minden betegünknél gyakorlatilag szőnyegbombázást kellett alkalmaznunk, ami azon az elven alapult, hogy a minden sejtnek ártó vegyületek a daganatos sejteknek az átlagosnál jobban ártanak. Ma egyre gyakrabban használhatunk olyan gyógyszereket, amelyek csak a daganatos sejtekre hatnak, az egészségesekre nem, így csökkennek a mellékhatások, a kezelések jobb hatásfokúvá válnak – magyarázza Magyar Tamás.
Az életminőség javítása
A vizsgálatok egy részében teljesen új készítményeket tesztelnek, ám az is klinikai kutatásnak számít, amikor egy már évek óta bevált gyógyszer alkalmazását kiterjesztik más tumortípusokra is. A célzott terápiák jelentős részét adják az úgynevezett biológiai válaszmódosítók, amelyekkel a daganatsejtek viselkedését igyekeznek megváltoztatni. Minderről dr. Cseh József, a székesfehérvári Szent György Kórház onkológus főorvosa beszél, aki elmondja: e készítmények lényege, hogy a molekulák a daganatsejteken megtalálható receptorokhoz vagy a jelátviteli rendszer valamelyik állomásához képesek kötődni, ezzel gátolva meg a növekedési parancs továbbadását vagy a daganatot táplálékkal ellátó erek fejlődését.
A célzott terápiák mellett egyre több olyan készítmény létezik, amelyek azzal segítik a daganatellenes harcot, hogy bár önmagukban nem tumorpusztító gyógyszerek, de képesek ellensúlyozni azok mellékhatásait. Cseh József példaként említi a hányás- és fájdalomcsillapítókat, s a kemoterápiás kezelés miatt fellépő fehérvérsejtszám-csökkenést tompító gyógy- szereket. A támogató kezelések, szakszóval szupportív terápiák célja a kemoterápiás kezelések által okozott tünetek csökkentése, illetve a daganat miatti panaszok enyhítése.
A mellékhatásokat gyakran nem ugyanúgy értékelik a betegek és az orvosok. Miközben például a hajhullás vagy a különféle kellemetlen bőrreakciók a betegek közérzetét és lelkiállapotát nagymértékben ronthatják, orvosi szempontból ezek nem számítanak súlyos mellékhatásoknak. Tüneti kezelést, segédeszközöket, pszichológiai támogatást ugyan igényelnek e panaszok, ám önmagukban nem veszélyeztetik a terápia folytathatóságát. A vérkép negatív változása, a máj- vagy vesefunkciók romlása, a csontvelő-elégtelenség ezzel szemben olyan szövődmények, amelyek esetenként azonnali orvosi beavatkozást vagy a terápia módosítását követelik meg.
Székesfehérváron jelenleg is több tumortípus kezelésében alkalmaznak újfajta vizsgálati készítményeket: gyomorrákkal, petefészekrákkal, melanoma típusú bőrrákkal, vastagbél- és végbélrákkal kezelt betegek egy része csatlakozott valamelyik vizsgálati programhoz. Pontosan behatárolt kritériumok szerint válogatják ki azokat a betegeket, akik számára fel lehet ajánlani a lehetőséget, a részvétel mindig önkéntes. A résztvevőket véletlenszerűen két részre osztják a programok: egyik csoport kapja az új, a kontrollcsoport a hagyományos kezelést, s mivel az ampullák kódolva vannak, sem az orvos, sem a beteg nem tudja, ki melyik kategóriába tartozik – erre az eredmények objektív összehasonlíthatósága miatt van szükség. A szisztémából következik, hogy a bevont betegek a legrosszabb esetben is megkapják azokat a gyógyszereket, amelyekkel egyébként kezelnék őket. Viszont ekkor is előnyt jelenthet számukra az, hogy a kutatás keretében a rutin protokollnál szorosabb orvosi felügyelet mellett zajlik a kezelésük.
Jogi és etikai garanciák
– Ugyan a klinikai kutatásokba általában a betegek kisebb hányadát tudjuk bevonni, a vizsgálatok által szerzett tapasztalatainkból közvetetten minden betegünk profitál – vélekedik dr. Pikó Béla, a gyulai Pándy Kálmán Kórház Megyei Onkológiai Központjának osztályvezetője. Magyarázatként elmondja: az egészségügyi hatóságok világszerte csak a legfelkészültebb, megfelelő szakembergárdával és felszereltséggel rendelkező onkológiai centrumokban engedélyeznek klinikai vizsgálatokat, ezen felül pedig a megbízó kutatóintézetek egyéni teszteknek is alávethetik az intézményeket.
– Egy sugárkezeléssel kombinált gyógyszervizsgálat előtt az osztály kap egy „próbabeteget”, egy virtuális pácienst, akinek elküldik az összes leletét, laboratóriumi értékeit és CT felvételeit azzal a megbízással, hogy készítsünk rá egy „minta” besugárzási és kezelési tervet. A benyújtott javaslatot azután nemzetközi szinten, objektíven értékelik. Az osztály ezáltal is késztetve van a szakmai színvonal folyamatos szinten tartására és növelésére, ez pedig minden betegnek javára válik – hoz példát a minőségbiztosítás hozadékára Pikó Béla.
A főorvos megjegyzi: Magyarország EU-s tagsága nagy lökést adott a hazai kutatásoknak, a betegek számára azóta több vizsgálati készítmény vált elérhetővé. A kutatások ugyanis általában egymással párhuzamosan zajlanak a világ több országában, nem ritkán egyszerre több földrészen. Ennek egyik oka, hogy ezáltal kirajzolódjanak a nemzeti sajátosságok egy-egy betegségnél, másrészt így sokkal hamarabb összegyűlhet elegendő mennyiségű adat, ami már tudományos bizonyítékként értékelhető.
– Az orvostudományi kutatásokat nemzetközi és hazai szinten is jogszabályok és etikai normák szabályozzák. A szakmai feltételek megléte, a vizsgálat tudományos megalapozottsága, a beteg átgondolt beleegyezése, az önkéntesség, az indoklás nélküli kilépés lehetősége, az etikai bizottságok engedélyezési és felügyeleti joga, az adatvédelmi előírások betartása mind olyan követelmények, amelyeket nemzetközi egyezmények, az EU direktívái és a hazai egészségügyi törvény is szavatol – fogalmaz Pikó Béla.
Nemzetközi engedélyezés
A követelményrendszer egységesítésének eredményeképpen egy gyógyszer Európai Unióban kiadott alkalmazhatósági törzskönyve automatikusan érvényes minden tagországra. Ha ezt egy készítmény a gyógyszerfelügyeleti hatóságtól megkapta, ettől kezdve a mihamarabbi rutinszerű alkalmazás immár azon múlik, hogy az egyes államok egészségbiztosítói miként tudják finanszírozni a kezeléseket. Az új onkológiai terápiák ugyanis – éppen a hosszas kutatások és szigorú tudományos kritériumok miatt – rendkívül drágák. Részben ezért is jelentenek előnyt az intézményeknek a klinikai kutatások, mert azok keretében a gyógyszercégek a vizsgálati készítményeket térítésmentesen biztosítják a kórházaknak, s a kutatáshoz kapcsolódó vizsgálatok költségeit is megtérítik.
– A magyar „gyógyszerkipróbálás” vagy „klinikai kísérlet” kifejezések érthető módon olykor gyanakvást keltenek a betegekben. Ennél sokkal találóbb az angol elnevezés, ami „study”-nak, tehát tanulmánynak nevezi, amikor egy készítményt a gyógyszerként való bejegyzés előtt egy több éves, esetenként egy évtizednél is hosszabb kutatómunka után elérhetővé tesznek a kórházi betegek számára – említ egy kommunikációs nehézséget dr. Kammerer Kinga, a kistarcsai Flór Ferenc Kórház onkológiájának osztályvezető főorvosa. Ezt azzal egészíti ki: a betegeknek a legapróbb részletről is pontos, érthető, a kockázatokat és a kezelések várható hozadékát felvázoló tájékoztatást kell adni. A főorvosnő nagy problémának tartja ugyanakkor, hogy „miközben az orvosoknak olykor szinte győzködniük kell a betegüket egy tudományosan alátámasztott, személyre szabott, számukra ingyenes terápia hasznosságáról, aközben gyakran csaknem gondolkodás nélkül elfogadják, ha a szomszédasszony ajánl egy drága kapszulát, amiről valahol azt hallotta, hogy csodákra képes.”
A kistarcsai kórházban ugyan a gyakoribbnak számító tumorok elleni készítmények vizsgálata a jellemző, ám figyelemmel kísérik más intézmények munkáját is, hogy ha egy ritkább betegséggel kezelt páciensük beleillik egy máshol futó kutatás célcsoportjába, akkor erről tájékoztatni tudják a betegüket.
– Az újabb szereket először általában azoknak a betegeknek teszik elérhetővé, akiknek a korábban alkalmazott gyógyszerekkel nem sikerül tovább kordában tartani a betegségüket. A készítménynek ekkor bizonyítania kell, hogy segít a másként már uralhatatlannak ítélt helyzetben is javítani a beteg állapotán, illetve hosszabb életet biztosítani a számára. Ha beváltja a reményeket, összehasonlító tesztek kezdődnek: összevetik az első- és másodvonalban alkalmazott gyógyszerekkel, hogy kiderüljön, érdemes-e azok mellett vagy helyett már korábbi stádiumban is használni – vázolja Kammerer Kinga egy új gyógyszer általános „karrierútját”, amitől természetesen a konkrét esetekben lehetnek eltérések.
Az áttétes betegek egy készítmény hatását olykor rövid időn belül érezhetik, ha általa sikerül a szervezetükben lévő daganatok növekedését visszafogni, esetleg a folyamatot – rövidebb-hosszabb időre – lelassítani. Több türelmi idő kell az úgynevezett adjuváns készítmények értékeléséhez, amelyeket a műtét után azért adnak, hogy megakadályozzák, illetve késleltessék a daganat kiújulását, az áttétek megjelenését. Ezeknél a gyógyszereknél a megfigyelési időszak jóval hosszabb, hiszen esetenként csak utólag, akár egy-két évtized elteltével lehet pontosabban felmérni, mennyi jó életminőségben eltöltött évet nyertek általa a betegek azokhoz képest, akik nem kapták a készítményt.
Kapcsolódó cikkek:
Rákkutatás a betegek részvételével (1.)
Rákkutatás a betegek részvételével (2.)
Rákkutatás a betegek részvételével (3.)
Rákkutatás a betegek részvételével (4.)