Mérföldkövek a daganatellenes kezelésekben

Nem csak a rák gyógyításában, de a diagnosztikában is több áttörést értek el a kutatók, s a személyre szabott terápiák hatékonyságának köszönhetően további eredmények várhatóak. Dr. Dank Magdolna, a Semmelweis Egyetem Onkológiai Központjának igazgatója a mok.hu portál kérésére röviden vázolta, honnan hová jutott a rákbetegségek terápiája, és beszélt arról is, miként javulhat a diagnosztika például a beteg számára eddigi fájdalmas biopsziát felváltó liquid biopsziának köszönhetően.

– Ha végignézzük az onkológiai terápiák sorát, akkor az igazi kuratív ellátásnak a sebészetet nevezhetjük, amikor eltávolítjuk a betegből a daganatot. Ezt követi a gyógyszeres terápia. Az első világháború során harci gázként használt mustárnitrogénről kiderült, gátló hatása van a vérképzésre, amire akkor jöttek rá, amikor a gáztámadások áldozatainak vérképét ellenőrizték. A második világháború során mustárnitrogént tartalmazó tartály sérülését követően vették észre, hogy a limfómás betegeknél javulás következett be. Az első gyógyszer a mustárnitrogén származék meklóretamin lett. Elindult a kemoterápiás éra, majd jött a megtorpanás: nem intelligens a kemoterápia, nem tudja elválasztani a tumorsejtet és a gyorsan osztódó sejteket. Ugyanakkor jött az áttörés, hogy kemoterápiás utókezeléssel a kiújulás rizikóját csökkenteni lehet az emlőrák esetében, így egy jól meghatározott csoportnál a műtétet követő kemoterápiás utókezelés áttétmentes betegeknél a rutin ellátás része lett.

A gyógyszeres terápiák taglalásakor ki kell térni az úgynevezett endokrin terápiákra. Áttétes fiatal emlőrákos betegen 1896-ban végzett dr. Beatson petefészek eltávolítást, ami a betegnél átmeneti javulást eredményezett. Az első igazi célzott terápia 1971-ben jelent meg, amikor bekerült a napi rutinba az úgynevezett antiösztrogén készítmény, a tamoxifen, amit napjainkban is alkalmazunk emlőrákos nőknél, ha a daganatuk hormonérzékeny. Ma már szelektíven tudunk hormonrendszert manipulálni, az emlőrák kezelésére megjelent az úgynevezett kémiai kasztráció, amikor a petefészek funkciót gyógyszerrel kapcsoljuk ki, vagy a mellékvesekéreg homont ösztrogénné átalakító enzimet szelektív aromatázgátlókkal blokkoljuk. A prosztatarákot is meg kell említenünk, ami kifejezetten hormonérzékeny betegség, ahol az antiandrogének játszanak szerepet. Az úgynevezett hormonérzékeny daganatoknál tehát hosszú ideig lehet hormonkezelést adni áttétes esetekben is, megtartva ezzel a beteg jó életminőségét – magyarázza az onkológus.

Beszél arról is, hogy ma nincsenek új kemoterápiás szerek a fejlesztésekben, esetleg bizonyos „csomagolástechnikát” találunk, mint például a liposzómás vagy nanoszómás készítmények, amelyek biztonságosabbá teszik a szerek alkalmazását. Még akkor sincsenek igazán új molekulák, ha előszednek néhány korábbi, 60-70-es évekbeli fejlesztést, amelyek akkor bár nagyon hatásosnak bizonyultak, nem kerültek klinikai alkalmazásra, mivel igen sok vagy súlyos mellékhatást okoztak. Mára kiderül, hogy bizonyos biológiai anyagokhoz kötve a nagyon hatékony, de toxikus citosztatikumokat – a kötést egy úgynevezett linkerrel végzik – „célzott” kemoterápiaként lehet alkalmazni, és igen kis mennyiségű citosztatikum is hatásos tud lenni. Erre jó példa az úgynevezett HER2-pozitív emlőrák, ahol a HER2-receptoprok ellen kifejlesztettek egy biológiai anyagot, a trasztuzumabot. Linkerrel a fehérjeelegyhez kötöttek egy nagyon hatékony kemoterápiás szert, az emtaizint. A trasztuzumab bekötődik a HER2- receptorhoz, és a sejt bekebelezi a hozzákötött kemoterápiát, ami „célzottan” a tumorsejtet pusztítja.

A hormonterápiákkal kapcsolatos problémákról elmondja, hogy a kezdeti jó reagálás után a tumor elveszti a válaszképességét, s kialakul a rezisztenica. Új típusú gyógyszerek ezt a rezisztenciát törik át mind a prosztata-, mind az emlőráknál. Ezek a készítmények hosszú ideig adhatóak, tartják az életminőséget, s ezzel a hormonterápiák új érája nyílt meg.

Tovább lépve a célzott terápiáról beszél mint következő nagy állomásról, amelyről úgy gondolták, ha van egy biomarker és ennek megfelelően célzott kezelést tudnak adni, akkor meggyógyítják a beteget. Ám ez sem vált így valóra. Hosszú távú jó tumorválaszt, jó túléléseket lehetett elérni, de nem tudták a betegeket meggyógyítani, ugyanis megint bejött a rezisztencia kérdése.

– Most az immunonkológiáról szól az összes kongresszus programja – szögezi le. – A daganat elkerülő mechanizmusait próbáljuk megismerni, amivel ellöki magától a szervezet saját immunsejtjeit. Mi az a mód, hogy a szervezet saját immunsejtje információt kapjon arról, hogy felismerje a daganatot. A daganat környezetének vizsgálata, az egész immunciklus egyre jobb megértése ma már immunfenotípusokat hoz létre: mi az, amikor „elsivatagosodik” az immunműködés, mi az, amikor kizáródik az immunrendszer a daganatelleni folyamatokból, mi az, amikor egy gyulladásos közegben beindulnak immunfolyamatok. Most az immunterápiák és a daganat környezetének manipulálása nyit új távlatokat, és bizonyos alcsoportokon belül már nagyon hosszú távú túléléseket találunk, talán arról is beszélhetünk, hogy meggyógyulnak betegek.

Mivel az immunterápiák 20-30-40 millió forintos kezeléseket jelentenek, tudni kell, hogy ki az, akinél biztosan jól működik ez a kezelés. Nagyon komoly gazdasági kérdés, hogyan lesz erre pénz, ugyanis jóval drágább kezelésekről van szó a többihez képest, hívja fel a figyelmet. „Nagyon nehéz azt mondani, hogy valakit megkezelek, és majd meglátjuk, hat vagy nem hat, miközben a betegnek nyilván az a fontos, hogy a legjobb kezeléshez jusson” – osztja meg a dilemmákat.

Mindig egészként kell nézni az onkológiát, és azt lehet mondani, hogy töretlen a fejlődése. Tény, hogy vannak divatosabb területek, amiket körbejárunk és idővel azok is a helyükre tevődnek, teszi hozzá azzal: „Nem azt mondom, hogy meggyógyítjuk immunterápiával a betegeket, de azért azt lehet látni, hogy bizonyos alcsoportoknál a nagyon-nagyon hosszú távú betegségmentes túlélést meg tudjuk célozni.”

– A hatásos terápiák megválasztása biztonságos diagnosztikai alapokat igényel. A kezelések közben elengedhetetlen a betegek követése, hiszen a daganat is változhat, néha megcsendesül, máskor agresszívebb klónok jelennek meg, expandálnak. A vérből szerzett liquid biopszia sokkal jobban mutatja, milyen folyamatok zajlanak éppen a daganatban. Ez egy felfutó diagnosztika, még a gyógyszercégek is most hoznak össze olyan workshopokat, amelyek a liquid biopsziák helyét vizsgálják: milyen betegségnél, milyen indulással, milyen molekuláris patológiai alapokkal alkalmazzák. Ugyanúgy, mint az új generációs szekvenálásnak, a genom ismeretének a napi rutin részének kellene lennie.

Véleményem szerint a liquid biopsziának nagyon hamar meg kell jelennie a mindennapokban. Vannak már hazánkban is ilyen lehetőségek, de nem a napi rutin részeként, s megjegyzem, Svájcban sem, ugyanis ez nem csak finanszírozási kérdés. Gyorsnak, reprodukálhatónak kell lennie, biztosan alkalmazhatónak, de egyszer minden ellátónál ott kell lennie a liquid biopsziának. Különösen, hogy az immunterápiáknál a hagyományos képalkotó diagnosztika nem működik, s ott is rengeteg fejlesztés kellene – magyarázza a diagnosztikai háttér fejlődésének lehetőségeit Dank Magdolna a mok.hu portálon.