Az endoszkópos diagnosztika és az operatív endoszkópia helyzetéről és a vastagbélrák-szűrés jelentőségéről adott interjút dr. Gyökeres Tibor és dr. Demeter Pál a Medical Online orvosi szaklapnak.
– Medicalonline (MO): Mit gondolnak, ma Magyarországon az 50 év feletti férfiak – akik esetében ez szükséges lenne – hány százaléka vett részt legalább egyszer életében vastagbélrák-szűrésen?
– Gyökeres Tibor, a Magyar Honvédség Egészségügyi Központja Gasztroenterológiai Osztályának részlegvezető főorvosa, a Magyar Gasztroenterológiai Társaság endoszkópos szekciójának elnöke, az Európai Emésztőszervi Endoszkópia Társaság /European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE/ vezetőségi tagja (GyT): Nagyon kevés, 5% körüli. Pedig az endoszkóppal felismert kezdeti elváltozásból, a vastagbél polypból csak 10-12 év alatt fejlődik ki a daganat, azaz van rá idő, hogy megtaláljuk, eltávolítsuk, hogy ne legyen onkológiai beteg a szűrésen átesett személyből.
– Demeter Pál, (DP): Magyarországon jelenleg nincs jól szervezett vastagbélrák-szűrés, szórványosan egy-egy régióban elkezdődött valamilyen munka az ÁNTSZ-szel karöltve, székletvér-vizsgálattal, holott a kolonoszkópos módszer lenne a leghatékonyabb.
– GYT: Magyarországon néhány kisebb régióban – Győr–Sopron megyében, Budapest egyes kerületeiben – folyik két lépcsős szűrés (székletvér-vizsgálat, majd pozitivitás esetén kolonoszkópia). Már korábban is volt erre példa, próba-vizsgálat az Országos Onkológiai Intézet szervezésében, holott ez nem onkológiai betegség, csak ha nem szűrünk, akkor alakul ki a tumor. A kétlépcsős (széklet vér vizsgálattal előszűrés és csak a pozitív betegekben kolonoszkópia) módszerrel az a baj, hogy a polip vagy a daganat nem biztos, hogy egyáltalán vérzik, vagy vérzik a vizsgálat idején.
– MO: Kik azok, akik a szervezetlenség ellenére mégis elmennek szűrésre?
– GyT: Szűrésre az emberek két esetben jönnek. Magánszűrésen egyrészt a megfelelő egészségügyi kultúrával rendelkező, anyagilag tehetős emberek vesznek részt, akik ha más miatt nem is, de üzletileg fontosnak tartják, hogy ne essenek ki a munkából, tudjon működni a vállalkozásuk. Másrészt azok jönnek, akiknek a családjában vastagbéldaganat fordult elő a közelmúltban és hirtelen rádöbbennek, ők is lehetnek a következő betegek. A vastagbélrákos betegeknek szoktuk is ajánlani, hogy küldjék el hozzátartozóikat a szűrésre.
Van egy indokolatlan félelem a kolonoszkópiától, sokan rettegve jönnek és csak altatásban hajlandók részt venni a vizsgálaton. Az állami ellátásban pedig szűk keresztmetszetet jelent az altatóorvos, emiatt hosszú a várólista – nálunk jelenleg hozzávetőleg fél évet kell várni, ha valaki ragaszkodik az altatáshoz. Ez szűrés esetében egyébként még akár tolerálható is. Vannak azonban olyan egészségügyi ellátók, ahol egyáltalán nincs lehetőség altatásban történő kolonoszkópiára.
– DP: A privát szektorba az egészségtudatos emberek jönnek, és ott lehetőségük van az altatásra is. Egyébként az is járható út lenne, ha a magánszféra csinálná a vastagbélszűrést, akkor nem kellene az államnak befektetni műszerekbe, személyzetbe, de akkor tisztességesen finanszírozni kellene az eljárást. Ma nem szektorsemleges a finanszírozás; nem értjük, miért nem kapja meg a magáncég azt az összeget, amit az állami megkapna?
– MO: Vannak számítások, hogy mennyibe kerülne az 50 év feletti férfiak szűrése?
– DP: Szó sincs arról a vastagbélrák-szűrés kapcsán, hogy ez egy újabb kiadás, amibe az államnak pénzt kell tennie. A szűrés révén ugyanis belátható időn belül óriási költségcsökkenés következik be. Ha egy rákot korai stádiumban megtalálunk, az esetleg endoszkóppal el is távolítható, vagy laparoszkópos beavatkozással, viszonylag rövid kórházi kezeléssel megoldható. Nagy költség az előrehaladott rák kezelése esetén keletkezik – kemoterápia, ismételt műtétek, sugárkezelés –, amit jól működő szűrés esetén megtakarít a rendszer. Vannak jó költségszámítások, dr. Herszényi László, a Gasztroenterológiai Társaság jövőbeli elnöke komoly munkát állított össze a témában. Az derült ki, hogy a megtakarítás akár a szűrőprogram költségének tízszerese is lehet.
– MO: Más európai országokban sikerült megoldani a vastagbélrák-szűrést?
– DP: A szűrés Európában, a környező országokban is, rendkívül jól szervezett. Talán az év legnagyobb híre, hogy az USA-ban 30 százalékkal csökkent a vastagbélrák előfordulása az elmúlt tíz évben. Ez azért következett be, mert Amerikában több mint egy évtizede megkezdtek egy céltudatos szűrést: a biztosítók 50 éves korukban felszólítják a biztosítottakat a kolonoszkópia elvégeztetésére, amit aztán a biztosítók ki is fizetnek. Amennyiben a biztosított nem megy el a vizsgálatra, jóval magasabb díjon folytatódik a biztosítása. Most, amikor a világon mindenütt nő a vastagbélrák előfordulása, az Egyesült Államokban képesek voltak drámai módon csökkenteni azt. Nálunk a Gasztroenterológiai Társaság javaslata ellenére sem történt olyan fejlesztés, ami lehetővé tenné a szűrést. Rendkívül rossz a műszerellátottság és hiányos a személyzet.
Az endoszkópia alulfinanszírozottságára jó példa, hogy pár évvel ezelőtt készült egy összehasonlítás, hogy a környező országokban mennyit fizetnek egy gyomortükrözésért. Szlovákiában az intézménynek a biztosító 4-5-ször fizet többet, mint nálunk, Lengyelországban 6-7-szer, Németországban 10-szer. Közben mindnyájan ugyanazokkal az endoszkópokkal dolgozunk, és mindenki ugyanott vásárolja, tehát ugyanannyiba kerül mindenkinek. Ha figyelembe vesszük a költségeket és az amortizációt, a mai magyarországi térítés 7-8-szorosa lenne a reális. A hazai finanszírozási rendszer szerintem struktúrájában is rossz, kettős finanszírozás van, egyrészt az OEP az ellátás folyamatát fizeti, másrészt a fenntartó az épület- és műszeramortizációt, ami különösen rosszul érinti az endoszkópiát.
– GyT: Semmilyen fejlesztés nem történik, emberemlékezet óta nem írtak ki endoszkópos műszerfejlesztési pályázatot. A fenntartóra bízzák, hogy vesz-e endoszkópot, miközben a fenntartó napról napra él, tartozik a beszállítóknak, azaz komoly fejlesztés nem várható tőle. Amikor az utolsó endoszkóp is felmondja a szolgálatot, és nincs mivel dolgozni, akkor esetleg történik valami, de akkor sem a 21. század lehetőségeinek megfelelően, hanem tűzoltás-szerűen.
– MO: Hogyan lehet motiválni a lakosságot, hogy elmenjenek a szűrésre?
– DP: Nagyon fontos a felvilágosítás. Ahogy a Gasztroeneterológiai Társaság frissen megválasztott elnöke, Altorjay István professzor is hangsúlyozza: el kell indulnunk a média felé, és meg kell mutatni az embereknek, hogy a vastagbélrák, miközben a legtöbb gondot okozza, nagyon jól megelőzhető daganatféleség. Magyarországon tízszer annyian halnak meg vastagbélrákban, mint méhnyakrákban, ott van szervezett szűrés, itt még mindig nincs.
– MO: Az altatás kockázata mennyire nagy? Fel kéne oldani az emberek félelmét, és rá kéne venni őket az altatás nélküli endoszkópiára?
– DP: Van kockázata, de nem olyan nagy, mint egy műtétnél, ez esetben nem kell a beteget lélegeztetni: propofollal végzett intravénás narkózisról van szó, amit aneszteziológus felügyel.
– GyT: Van, ahol ezen is vitatkoznak; az USA-ban pl. a mély bódítást végzőnek nem kell aneszteziológusnak lennie. A propofolnak nagyon rövid a felezési ideje: abbahagyjuk a vizsgálatot, és a beteg pár percen belül felébred.
– DP: a Semmelweis Egyetem egy munkacsoportja megnézte, hogy milyen különbségek vannak az altatásos és nem altatásos endoszkópiák között, és arra az eredményre jutottak, hogy a propofol anesztéziával végzett endoszkópiák nem tartanak hosszabb ideig, nem járnak több szövődménnyel, ellenben ha altatással végzik az endoszkópiát, az sokkal jobb a páciensnek és sokkal jobb az orvosnak is. Az orvosnak azért, mert sokkal nyugodtabb körülmények között tud vizsgálni, csak a látottakra koncentrálva, míg egy éberen végzett gyomortükrözésnél pl. a páciens folyamatosan öklendezik, nyugtalan. Az altatás persze költségnövelő tényező, de ezt elfogadjuk.
Az interjút Mi lesz veled, magyar endoszkópia? címmel a Medical Online közölte.