Az MRT válasza a mammográfiáról szóló BMJ közleményre

A Magyar Radiológusok Társasága Emlődiagnosztikai Szekciója álláspontja: megállapítható, hogy a rosszul tervezett és kivitelezett kanadai szűrés egyedüli tanulsága, hogy miként nem szabad rossz mammográfiás szűrést végezni.

A BMJ cikk tartalma:
A jelzett közlemény (1) az 1980-85-ös kanadai randomizált-kontrollált (RCT) mammográfiás-fizikális szűrőprogram (CNBSS) 25 éves hatását méri fel az emlőrák incidenciájára és mortalitására, és az alábbi megállapításokat teszi:
– az évenként ismételt mammográfia a párhuzamos klinikai szűréshez képest (inspectio+palpatio) szerintük nem csökkentette a mortalitást.
– a mammográfiás szűréssel felfedezett invazív emlőrákok 22 %-a szerintük túldiagnosztizált volt (azaz a beteg további életében nem manifesztálódott).

Véleményünk a közleményről – amely a csatolt nemzetközi szakmai véleményekkel megegyezik:
A közlemény a 21 évvel korábban már megállapított súlyos hibákat hordozza magában, azaz:

1./ A randomizáció nem populáció-alapú volt, hanem önkéntes jelentkezés szerint szerveződött, a meghívott célnépességnek mindössze 26 %-át reprezentálva. Nem értékelték a mammográfia fizikális vizsgálattól független hatását. A szokásos „vak” randomizálás helyett az önkéntes jelentkezőket kiképzett szakszemélyzet fogadta, akik fizikális vizsgálat után önkényesen sorolták őket a tanulmány-csoportba, vagy a kontroll csoportba.
Megfigyelték, hogy számos klinikailag malignus-gyanús eset került az első, mammográfiás csoportba.

2./ Míg a fizikális vizsgáló szakszemélyzet alapos kiképzést kapott, a mammográfiában ez nem történt meg. A képzetlen személyzet ráadásul elavult, alkamatlan technikával dolgozott, hibát hibára halmozva. Mindezt a meghívott külső mammográfiás szakemberek is jelezték, súlyosan kifogásolva a felvételek minőségét, javasolva a tevékenység beszüntetését. Jellemző, hogy a csak mammográfiával felfedezett rákok aránya csupán felét tette ki a szokásos elvártnak, az átlagos tumor-átmérő csaknem azonos volt a tapintással felfedezett esetekével! Ezzel párhuzamosan a tumorok többsége előrehaladott stádiumban volt: a mammográfiás ágban 75%-os, míg a fizikálisban (tapintásos) 90 % volt az 5 éves túlélés, magyarázva a halálozás csökkenésének elmaradását.

3./ Szerzők az eredménytelenség láttán a korszerű terápiában vélték megtalálni a megoldást, negligálva azt a korai felfedezési elvet, mely a diagnózist és a kezelésbevételt még a nyirokcsomókba terjedés előttre sürgeti. De a mammográfiás szűrés még a node-pozitív esetekben is jobb túlélést hozott, mint a node-negatív klinikai esetek a lege artis végzett programokban.

4./ A CNBSS-ben tapasztalt 22 %-os túldiagnosztizáltság megalapozatlan volt: ez más szűrésekben 1-10 % között mozgott, amelyet bőven ellensúlyozott a mortalitásra gyakorolt jótékony hatás.

5./ A CNBSS Millerék szándéka ellenére összehasonlíthatatlan „más programokkal”, elsősorban a svéd kétmegyés szűréssel, amelyben – más RCT programokhoz hasonlóan – szignifikáns mortalitáscsökkenés volt tapasztalható. Jellemző, hogy mindez egyedül csak a kanadai programban nem következett be a fenti érthető okokból.

Mindezek miatt a rosszul tervezett és kivitelezett CNBSS-t a 2002-es WHO IARC workshop kizárta a mortalitást megítélhető tanulmányok közül.

Ezen az ülésen a cikk szerzője, Miller elnökölt, aki 3 másik – a mostani közleményben társszerző – munkatársával együtt akkor egyetértett ezzel az elmarasztalással (IARC Handbook of Cancer Prevention, Vol.7, Breast Cancer Screening, Lyon: IARC. 2002), azaz – bizonyított, hogy a mammográfiás szűrés az egyedüli módszer az emlőrák okozta mortalitás csökkentésére, amely nem igazolódott sem a klinikai (tapintásos), sem az önvizsgálati szűrésekben.(2) Mindenesetre meglepő, hogy Miller és mtsai 12 év után visszatértek a kudarcra ítélt korábbi véleményükhöz.

Összefoglalva:
Megállapítható, hogy a rosszul tervezett és kivitelezett kanadai szűrés egyedüli tanulsága, hogy miként nem szabad rossz mammográfiás szűrést végezni. Ennek talaján nőtt ki az USA-ban és Európában, majd a világ más részein a folyamatos minőség-ellenőrzés elve és gyakorlata, amely mindenütt – igy Magyarországon is – garantálni hivatott a szigorú szabályok betartását. Sajnálatos, hogy a harmonikus munkát időnként a különös indíttatású szűrésellenes szakemberek destruktív próbálkozásai zavarják meg, amelyre a média most is kritikátlanul vevő volt, ezzel nagy kárt okozva a betegek bizalmának fenntartásában, és veszélyeztetve a szűrési megjelenést.

Következtetés:
A kérdéses cikk megállapításait számos nemzetközi szakember és szervezet (pl. Amerikai Radiológiai Kollégium) azonnal, és rendkívül hevesen cáfolta – lásd csatoltan.

A cikkben leírtakkal összefüggésben semmilyen módosítás nem szükséges a magyar népegészségügyi emlőszűrési rendszerben.

Irodalom
1. Miller, A.B., et al.: Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National
Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ 2014, 11 February, 348-366.
2. IARC Handbook of Cancer Prevention, Vol.7, Breast Cancer Screening, Lyon: IARC. 2002
3. A közleményt kritizáló 21 publikációt és szakmai állásfoglalást mellékeljük.

A Magyar Radiológusok Társasága Emlődiagnosztikai Szekciója

Dr. Ormándi Katalin elnök
Dr. Péntek Zoltán elnökhelyettes
Dr. Forrai Gábor főtitkár

2014. február 27.

Az állásfoglalás PDF verzióban innen is letölthető
Az MRT által összegyűjtött nemzetközi reakciók tömörített verzióban innen letölthetők